빈혈의 원인 1 - 출혈

빈혈에는 재생성 빈혈과 비재생성 빈혈이 있습니다. 

재생성 빈혈 총론

재생성 빈혈의 원인은 출혈이거나 용혈입니다.

출혈은 적혈구가 혈관 밖으로 유출되는 현상이고, 용혈은 적혈구가 파괴되는 현상입니다.

출혈은 응고계 장애, 소화기 출혈, 내출혈, 수술 등의 상황에서 일어납니다.

용혈은 자가면역, 면역 매개, 산화 손상 등이 원인이지요.

혈액 손실 빈혈(출혈성 빈혈)

출혈성 빈혈은 급성 외부 출혈, 급성 내출혈, 만성 출혈로 분류합니다.

급성 외부 출혈

혈액이 급격이 체외로 빠져나가는 상황이 급성 외부 출혈입니다. 외상, 수술, 혈관 파열, 응고 장애(warfarin 독성), 심한 혈소판 감소증 등에 의해서 급성 외부 출혈이 일어나지요.

급성 외부 출혈 상황에서는 철분이 소실됩니다. 적혈구 재생은 전적으로 골수에 의존해 회복됩니다. 적혈구의 재생 반응은 약 3~5일 걸립니다. 

급성 외부 출혈 시에 혈액이 밖으로 빠져나가기 때문에 혈압이 감소합니다.

혈압의 감소를 감지하는 기관인 신장에서는 혈압을 회복하기 위해 항이뇨호르몬ADH을 분비합니다.

그러면 ADH에 의해
    1. 간질액이 순환계로 들어가서 혈액량을 늘리고
    2. 비장에 저장되어있던 혈액이 비장이 수축하여 순환계로 돌아옵니다.

그 결과 초기에 정상이던 PCV가 감소합니다.(간질액이 순환계로 들어와서 적혈구 농도가 감소함)

5~7일 후에는 신체가 정상으로 회복합니다.

급성 내출혈

비장 혈관 육종, 비장 혈종, 혈관종, 비장 염전, DIC 상황에서 급성 내출혈이 발생할 수 있습니다. 급성 내출혈은 적혈구 재흡수와 골수 재생으로 해결됩니다.

급성 내출혈 상황에서는 적혈구가 림프계를 통해 재흡수됩니다. 혈액이 혈관 밖으로 빠져나가지만 신체 내부에서 일어나는 출혈이기 때문에 림프계를 통해 다시 순환계로 돌아올 수 있는 것이지요. 적혈구가 순환계로 돌아오는 과정에서 가시적혈구 관찰되기도 합니다.

PCV는 급성 외부 출혈과 마찬가지로 감소했다가 빠르게 다시 증가합니다.

조직으로 빠져나간 적혈구는 macrophage에 의해 탐식되며 철분은 재활용되어 새로운 적혈구를 만드는데 이용됩니다.

만성 출혈

만성적인 출혈은 만성 빈혈을 유발하고, 철분 결핍을 유발합니다.

체내에서 철 이온은 이온 상태로 돌아다니지 않습니다. 철과 결합하는 단백질인 ferritin과 결합하여 저장되어있지요. Ferritin과 결합해있는 철 이온은 체내에서 철 이온 농도가 감소하면 유리되어 화학 평형을 유지합니다. Ferritin-철 복합체는 철 이온이 필요할 때마다 철 이온을 공급하는 공급처 역할을 하는 것이지요.

그러나 출혈이 만성적인 상황이라면 Ferritin에 저장되어있던 철분이 고갈되면서 점진적으로 적혈구 재생이 불량해집니다. 그리고 그 결과로 적혈구 크기가 작아지지요. RDW 증가, MCV 감소, MCHC 감소를 통해 적혈구 크기가 줄어들었음을 확인할 수 있습니다.

어린 동물은 저장된 철분이 적기 때문에 만성적인 출혈이 있을 때 철분 결핍이 더 빨리 진행됩니다.

만성 출혈 시 혈액도말 표본에서는 Leptocyte가 관찰되고, 중심창백이 넓은 적혈구가 관찰됩니다. 중심창백이 넓어지는 이유는 철분이 부족해져서 적혈구 내부에 헤모글로빈이 줄어들기 때문입니다. 그 결과 붉게 염색되는 가장자리(rim)가 가늘어집니다. Target cell(Codocyte), 접히거나 파열된 적혈구(Schistocyte) 역시 만성 출혈 상황에서 관찰됩니다.